CIRURGIA DA OBESIDADE
A obesidade é uma condição clínica que predispõe ao desenvolvimento de uma série de outras doenças como diabetes, hipertensão arterial, derrame cerebral (AVC), câncer (mama, intestino, útero), hérnias de disco, esteatose (gordura) no fígado que pode levar a cirrose, apneia do sono e depressão entre outras.
A obesidade evolui em graus que foram estabelecidos por uma equação matemática onde dividimos o peso do indivíduo (em quilogramas) pelo quadrado da sua altura (em metros). No quadro abaixo podemos observar a classificação desta doença:
| IMC (kg/m²) | CLASSIFICAÇÃO |
| 18,5 – 24,9 | NORMAL |
| 25 – 29,9 | SOBREPESO |
| 30 – 34,9 | OBESIDADE GRAU I |
| 35 – 39,9 | OBESIDADE GRAU II |
| >40 | OBESIDADE GRAU III – MÓRBIDA |
| >50 | SUPEROBESIDADE |
Vários fatores concorrem para que ocorra o surgimento da obesidade, sendo os principais os decorrentes da genética familiar, mas o principal é o fator ambiental, onde o erro alimentar favorece o ganho de peso. Indivíduos que não tem outras doenças associadas começam a acumular peso devido a ingestão alimentar diária acima das necessidades calóricas normais para o seu organismo e isto vai ocorrendo de maneira constante e progressiva, culminando com o surgimento do acúmulo de gordura e consequentemente de peso. Isto pode iniciar em qualquer idade da vida como na infância, com a oferta de alimentos inadequados e repletos de calorias onde as crianças e adolescentes se habituam com a alimentação industrializada e “fast foods”, ambos contendo muitos carboidratos (açúcares) e gorduras. Existem também outras situações que levam as pessoas ao exagero da ingestão alimentar como forma de amenizar suas frustrações e acabam culminando no excesso de peso, o que leva a mais uma frustração. Além da ingestão que supera as necessidades diárias de calorias necessárias ao nosso bem estar, a falta de atividades físicas regulares é outro fator que propicia o aumento de peso, pois se você não gastar as calorias ingeridas a mais, elas vão se acumular e fazer com que aja maior acúmulo de gordura corpórea.
O tratamento da obesidade depende da entrega do paciente às recomendações dietéticas e comportamentais prescritas pelos médicos, nutricionistas, educadores físicos e com a necessidade de acompanhamento psicológico, ou seja, o tratamento é multidisciplinar. A redução do peso implica em uma série de mudanças nos hábitos de vida, isso não é fácil, mas também não é um bicho de sete cabeças que não possa ser enfrentado. Obesos mórbidos necessitam grande perda de peso que na maioria dos casos os levam a buscar o tratamento cirúrgico. As dificuldades pós-operatórias devem ser conhecidas antes da cirurgia, caso se escolha este tipo de tratamento, pois desta maneira teremos antecipadamente a orientação do caminho a seguir. A família, os amigos e as pessoas de relacionamento próximo também são importantes no apoio deste tratamento.
Existem algumas condições nas quais a permanência da obesidade pode trazer ou agravar outras doenças associadas, que dizemos comorbidades e nestes casos também o tratamento cirúrgico pode ser uma forma eficaz de grande redução do peso e a manutenção desta perda de peso melhora enormemente as doenças associadas.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
INDICAÇÕES
Estas situações são para aquelas pessoas portadoras de obesidade grau III (IMC ≥ 40kg/m²) denominada obesidade mórbida, ou para aquelas pessoas que tem obesidade grau II (IMC ≥ 35 kg/m²) associado obrigatoriamente a outra doença, principalmente diabetes e hipertensão arterial. Mesmo assim, há a necessidade de tentativas de tratamento por outros métodos conservadores por um mínimo de dois anos e que os mesmos não resultem em emagrecimento efetivo ou que não consigam manter o emagrecimento e haja o reganho de peso.
PREPARO PRÉ OPERATÓRIO
Após se preencherem os critérios para a indicação do tratamento pelo método cirúrgico, o paciente necessita passar por uma série de exames e avaliações para poder realizar a operação. Os exames constituem basicamente na realização de exames de sangue gerais, eletrocardiograma, ultrassom abdominal e endoscopia digestiva alta. Mas cada caso deve ser analisado em particular e outras avaliações que o cirurgião julgue necessárias para aquele caso devem ser realizadas. Avaliações que são obrigatórias dizem respeito à consulta com psicólogo e/ou psiquiatra, o qual deve emitir um laudo de liberação do paciente para se submeter a cirurgia bariátrica e, da mesma forma, um laudo da nutricionista que nas consultas passará orientações preciosas tanto para o pré como para o pós-operatório. Lembrar que este acompanhamento deve ser feito continuamente no pós-operatório por tempo indeterminado.
Meias de compressão intermitente são essenciais para serem utilizadas durante o procedimento cirúrgico com o objetivo de prevenção de trombose das veias da perna e que será complementado com o uso de anticoagulantes injetáveis nos dias que se seguirem da cirurgia. Os anticoagulantes são recomendados não só como medida preventiva da trombose das veias da perna, mas também de veias do abdome, iniciando seu uso no pós operatório imediato e se prolongando geralmente por 10 a 14 dias conforme cada caso.
TIPOS DE CIRURGIA
Nos dias atuais temos dois tipos de cirurgia que são as mais realizadas para o tratamento da obesidade, seja obesidade grau II ou grau III, que são o by-pass gástrico e a gastrectomia vertical (sleeve). O duodenal switch é uma técnica mais reservado aos superobesos.
BY-PASS GÁSTRICO
É uma cirurgia com técnica chamada mista, pois leva a diminuição do peso pela associação da restrição da ingestão alimentar redução do tamanho do estômago que ficará com uma capacidade de receber em torno de 50ml por refeição além da diminuição da absorção devido ao desvio (by-pass) com o intestino que será por assim dizer “emendado” no pequeno estômago (figura abaixo). O restante do estômago ficará totalmente isolado para a passagem dos alimentos (mas continuará a produzir o suco gástrico). Após este procedimento o paciente ficará internado por 2 a 3 dias no hospital.
GASTRECTOMIA VERTICAL OU “SLEEVE”
Também conhecida como cirurgia do “sleeve” ou gastrectomia em “manga de camisa”. Esse procedimento é considerado restritivo e metabólico e nele o estômago é transformado em um tubo, com capacidade de 80 a 100 ml e o excesso de estômago é retirado. Essa intervenção também provoca uma boa perda de peso, comparável à do by-pass gástrico. É um procedimento que já e feito há mais de 20 anos e tem resultados comparados aos do by-pass gástrico na perda de peso. Tem algumas contraindicações que devem ser bem esclarecidas antes da escolha deste método, que vem sendo também uma opção para aqueles que por problemas intestinais não podem receber a técnica do by-pass. Tem crescido a sua indicação e execução em todo o mundo.
DUODENAL SWITCH
É a associação entre gastrectomia vertical e desvio intestinal onde são retirados 60% do estômago, porém a anatomia básica do órgão e sua fisiologia de esvaziamento são mantidas e se faz um desvio intestinal com grande redução da parte absortiva do intestino delgado. Esta técnica corresponde a 5% dos procedimentos e leva à perda de 75% a 85% do excesso de peso inicial.
ESCOLHA DO TIPO DE CIRURGIA
Como vimos anteriormente existem várias técnicas cirúrgicas, inclusive algumas não descritas aqui por serem de rara indicação, que podem ser aplicadas para o tratamento da obesidade mórbida e devemos observar as vantagens e desvantagens de cada uma delas. Até o momento não existem dados científicos absolutos que nos levem a optar por um ou outro tipo de operação e esta indicação da técnica a ser executada deve ser amplamente conversada com o médico cirurgião bariátrico que pode sanar dúvidas e também colocar a sua experiência no auxílio da melhor opção para cada paciente.
Em nosso serviço utilizamos como via de acesso para a realização da operação a VIDEOLAPAROSCOPIA que é conhecida por ser “minimamente invasiva”, em que se realiza a cirurgia através de pequenos orifícios, nos quais se introduz pinças cirúrgicas e se realiza o procedimento com a transmissão para um monitor de televisão. O trauma para o paciente é muito menor que a cirurgia convencional que utiliza um corte no abdome. Esta via aberta (com corte) só é utilizada quando por algum motivo não conseguimos seguir pela videolaparoscopia, o que também é explicado no pré-operatório.
PÓS OPERATÓRIO
O paciente deverá ficar internado no hospital por um período de 48 a 72 horas e geralmente inicia a sua alimentação após algumas horas após o término da cirurgia. A necessidade de permanência em UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) no pós-operatório depende de alguns fatores que serão esclarecidos pelo médico assistente ou pelo anestesiologista nas consultas de pré-operatório.
A utilização de dreno depende de cada caso e quando utilizado o mesmo é retirado junto com os pontos após oito dias da cirurgia.
As complicações precoces são aquelas que ocorrem logo nos primeiras horas ou dias após a operação. As mais comuns são sangramentos e vazamentos, que podem ser controlados de maneira conservadora ou necessitem de nova intervenção cirúrgica. Caso o vazamento (fístula) ocorra, a permanência hospitalar pode se prolongar por semanas ou meses.
A mortalidade deste tipo de operação atualmente é inferior a 1%.
Nos casos de alta hospitalar sem intercorrências, o uso de anticoagulantes injetáveis é estendido para uso domiciliar conforme explicado anteriormente.
O seguimento no pós-operatório se faz por consultas a cada dois meses nos primeiros seis meses e após esse período, a cada quatro meses nos dois primeiros anos. Este segmento com avaliações frequentes é fundamental para a detecção de deficiências que podem ocorrer em decorrência da cirurgia, como baixas dos níveis de vitaminas e do ferro, que podem levar a anemia ou outras consequências específicas para cada caso. Após o segundo ano os pacientes devem fazer seguimento periódico de exames sanguíneos a cada seis meses. Nunca esquecer do acompanhamento com as consultas psicológicas e nutricionais que devem ser mantidos por longo período. Aqueles que consideram desnecessário estes tipos de acompanhamento porque estão “ótimos” e acreditam que não precisam mais de seguimento, são os que mais reganham peso ao longo dos anos.